最近ヒヤリハットが続いていて、自分だけおかしいんじゃないかと不安です…
ヒヤリハットが立て続けに起きると、「自分は薬剤師に向いていないのでは」と落ち込みますよね。
でも、安心してください！
私も含めて年数を重ねれば、だれもがヒヤッとする経験は持っているものです。
またデータでも薬剤師のヒヤリハットは年間14万件以上報告されており、あなただけが特別多いわけではありません。
本記事では、管理薬剤師・マネージャー経験のある筆者が、
- みんなのヒヤリハット体験談
- ヒヤリハットが多くなる理由
- 今日から実践できる対策
をお伝えします。
最後の方には私自身のヒヤリハット事例集も載せていますので、ぜひ参考にしてみてくださいね。
本サイトでは、
- 環境に左右されない
- 理想の働き方を実現する
「生き方上手な”賢い”薬剤師」になることを目指しています。
「将来このままでいいか不安だな、、」という方は、別の『生き方上手な”賢い”薬剤師の魅力』も合わせてご覧ください。
みんなのヒヤリハット体験談
ここからはみんなの体験したヒヤリハット事例を紹介していきます。
ミスをするポイントを押さえておけば、自分のミス防止にもつなげることができます。
ぜひきになる項目から読んでみてくださいね
※ヒヤリハット内容はすべて私の聞き込み情報
調剤関連のヒヤリ・ハット
- ヘパリンのピッキングミス
- 規格の取り違え
- 似ている名前の薬剤
- 一包化薬の飛び
個人情報関連のヒヤリ・ハット
- 同姓同名の患者
- 処方箋を別の患者へ返却
その他のヒヤリ・ハット
- インスリン常温保存
- 棚卸時に期限切れの薬を発見
薬剤師のヒヤリハットが多くなる5つの原因と４つの対策
ヒヤリハットが起こりやすくなってしまう原因は以下の５つが考えられます。
- 確認の省略と思い込み
- マルチタスクと焦り
- 疲労・睡眠不足
- 人手不足で確認が回らない
- 薬剤の配置・調剤室の環境
これらは「自分の工夫で改善可能」なものや「改善が難しい」ものまで様々です。
自分の工夫で改善できることについては、以下の４つが今すぐできて効果が高いです↓
- ３０秒だけ振り返る
- 忙しい時こそ一旦、手を止める
- チームに共有する
- 疲労サインで手を止める
たったこれだけのことですが、やってみると意外と効果が高いんですよ。
ぜひ試してみてくださいね！
他にも詳しく知りたい方は、別の『調剤ミスを防ぐための原因と対策』に乗せていますので、あわせて参考にしてみて下さい。
私がヒヤリハットを連発した時の話｜管理薬剤師の体験談
偉そうに原因を並べましたが、私自身もヒヤリハットが続いて本当につらかった時期があります。
その時の私の状況は以下の通りです。
| 主要な薬剤師が一人退職 |
| 抜けた分は毎日応援者で補充 |
| 近隣に新たにクリニック開院（約40枚/日） |
| 常勤の補充を上司に相談したが取り合ってくれない |
処方箋は途切れず、監査をしながら電話を取り、応援者のフォローをし、在庫の発注もこなす毎日。
最初は応援者のヒヤリ・ハットが多発しました。
知らない店舗なのですから、自店よりもミスしやすいのは当たり前ですよね
そのフォローに回る時間も増えるにつれて、いつしか自分の確認ミスも増加し、
- 規格違いのピッキングミス
- 数量の数え間違い
が立て続けに起きてしまいました。
幸い、すべて患者さんに届く前に気づけたので実害はありませんでした。
でも、ミスをするたび気持ちはだんだんと疲弊していき、ゴールの無い暗闇を歩いているような気持でした。
最終的には、上司が変更になり、現場が改善に向かっていきましたが、あのままの状況が続けばもう持たなかったと今でも思います。
そのヒヤリハット、あなたのせいじゃないかも？｜環境を疑うべき5つのサイン
そのヒヤリ・ハット。
あなたの注意不足が、本当の原因でしょうか？
もちろん、ヒヤリ・ハットは自分の注意で改善できるところも多くあります。
しかし、⇧前章の私の事例のような理由なら、環境に原因があるかもしれません。
このような環境要因が原因であれば、自分の工夫で解決できることはほとんどありません。
環境要因の中、頑張るのは自分を疲弊させるだけです。
以下のチェックリストで、あなたの職場状況を確認してみましょう
＼環境チェックリスト／
当てはまるものをタップしてチェックしてみてください。
3つ以上当てはまった方は、個人の努力では限界がある状態かもしれません。
「自分がもっと頑張れば…」と思い続けるのは危険です。
ヒヤリハットが減らないまま追い詰められて「もう辞めたい」となる前に、環境を変えるという選択肢も知っておいてください。
調剤ミスがきっかけで「もう限界かも…」と感じている方は『調剤ミスで辞めたいとき｜原因と今すぐできる対策』もあわせてご覧ください。
「環境のせいか自分のせいかわからない…」という方は、別の『会社が原因か判断方法』の記事で整理できます。
よくある質問（FAQ）
ここからは、薬剤師のヒヤリハットに関するよくある質問に回答していきます。
- ヒヤリハットが多い薬剤師は向いていないのでしょうか？
- ヒヤリハットを報告するのが怖いです
- 新人ですがヒヤリハットが減りません
- ヒヤリハットと調剤ミスの違いは？
- ヒヤリハットが多い時間帯はありますか？
- ヒヤリハット報告書を上手に書くコツは？
- ヒヤリハットを起こした日の夜、不安で眠れません
- 自分だけヒヤリハットが多い気がします
- ヒヤリハットが多すぎて上司に怒られます
- ヒヤリハットが原因で転職を考えるのは甘えですか？
- ヒヤリハットが多い薬剤師は向いていないのでしょうか？
-
向いていないわけではありません。
ヒヤリハットに気づけること自体が、危機察知能力の高さの表れです。
大切なのは「なぜ起きたか」を振り返り、同じパターンを減らしていくことです。
- ヒヤリハットを報告するのが怖いです。どうすればいいですか？
-
報告＝叱責ではなく、チームの安全を守る情報共有です。
もし報告するたびに怒られる環境なら、それは報告制度ではなく「犯人探し」になっている可能性があります。
職場の問題として捉え直してみてください。
- 新人ですがヒヤリハットが減りません。いつ頃慣れますか？
-
一般的に、調剤業務に慣れるまでには半年〜1年程度かかります。
新人のうちはヒヤリハットが多いのは当然で、経験を重ねるうちに確認の精度は自然と上がっていきます。
焦らなくて大丈夫です。
- ヒヤリハットと調剤ミス（調剤過誤）の違いは何ですか？
-
ヒヤリハットは「患者さんに届く前に気づけた」ニアミスのこと。
調剤過誤は「実際に患者さんに影響が出た」エラーです。
ヒヤリハットの段階で気づけているなら、重大事故を防げている状態と言えます。
- ヒヤリハットが多い時間帯はありますか？
-
日本医療機能評価機構のデータでは、午前10時〜12時が最も多いとされています。
朝からの業務で疲労が蓄積し始めるタイミングと、来局のピークが重なることが要因です。
- ヒヤリハット報告書を上手に書くコツはありますか？
-
「何が起きたか」「なぜ起きたか」「次にどうするか」の3点に絞って書くとシンプルにまとまります。
感情は入れず、事実ベースで書くのがポイントです。
完璧な文章を書く必要はありません。
- ヒヤリハットを起こした日の夜、不安で眠れません
-
「患者さんに届く前に気づけた」という事実を自分に言い聞かせてください。
ヒヤリハットはミスの手前で止められた証拠です。
それでも不安が続く場合は、信頼できる同僚や家族に話を聞いてもらうだけでも気持ちが楽になります。
- 自分だけヒヤリハットが多い気がします。みんなはどのくらい経験していますか？
-
薬局全体で年間14万件以上のヒヤリハットが報告されています。
報告していない人が少ないだけで、実際にはほとんどの薬剤師が日常的に経験しています。
あなただけが特別多いわけではありません。
- ヒヤリハットが多すぎて上司に怒られます。どう対処すべきですか？
-
まずは「具体的にどう改善すればいいか」を上司に質問してみてください。
「気をつけて」としか言われない場合は、仕組みで改善できる提案（配置変更やチェックシートの導入など）をしてみるのも手です。
それでも対話にならない場合は、環境自体を見直すタイミングかもしれません。
- ヒヤリハットが原因で転職を考えるのは甘えですか？
-
甘えではありません。
ヒヤリハットが減らない原因が環境にあるなら、環境を変えることは正当な選択です。
ダブルチェック体制が整った職場や、業務量に見合った人員配置の薬局は確実に存在します。
自分を守るための行動は、甘えとは別物です。
【新人薬剤師の方へ】私のヒヤリ・ハット事例集
こからは、経験の浅い薬剤師さんへ向けて、私自身のヒヤリ・ハット事例を紹介します。
種類が重複しないよう厳選しているので、読むだけで幅広いミスを事前に防ぐ参考になるはずです。
タップすると、ミスしないためのポイントが出るようになっています！
ぜひ参考にしてみてくださいね！
セフカペンピボキシル錠100mgとセフジトレンピボキシル錠100mgの取り違え
名前が似ている・同じセフェム系・規格が同じ、など間違えやすいポイント盛沢山！
よく出る抗生剤でもあるので、GE名や一般名処方の時は特に注意しましょう！
ロトリガとGEの取り違え
先発とGEは患者さんが同じ薬であることを認識できるようにするため、似たパッケージにすることも。
私の中でロトリガとGEは非常に似ていると思いますので、取り間違え注意です！
ツムラの漢方の番号違いをピッキング（一の位の番号は合っている）
ツムラの漢方は一の位の数字によって色が統一されています。
そのため、同じ色の薬を間違えてピッキングしたり、棚に戻してしまったりして、調剤時に混在してしまっているケースも。
ノボラピッドフレックスタッチとフレックスペンの取違え
タッチとペンは使い方が違く、別の薬として扱います。
そのため、取り違えて渡してしまうと調剤ミスになってしまいます。
わずかな違いですが注射薬の「タッチ」「ペン」「シリンジ」などには注意しておくと良いでしょう。
湿布の温感と冷感の取り違え
湿布には温感と冷感がありますが、手書き処方箋など、記載漏れがあるものについては特に注意。
まずは、どの薬に温感があるのかを把握しておいて、処方箋記載不備があれば確認しましょう。
包装単位の思い込み（14錠包装や12錠包装の存在）
すべて10錠シートだと思ったら大間違い。
思い込みを捨てて、何錠包装か確認してからピッキング、鑑査するようにしましょう！
私はジプレキサが14錠包装と思い込んでいました（シートが長いため）。
ヒアルロン酸点眼液PFの存在
処方箋にPFとかいえてあればPF、書いていなければPF出ないものを調剤する必要があります。
たまーに、処方箋の入力は通常のヒアルロン酸点眼液で記載があるが、先生が手書きで「PF」と小さく書いてあることもありますので、見逃し注意です（備考欄に書いてあることもあります）。
バルトレックスやそのGEなどの包装の仕方
４２錠包装のものは間に抱き合わせの無い１シートを含みます。これが鑑査の時のミスの元。
しっかり確認するようにしましょう！
FAX処方箋と原本の内容が違う
たまーにあるのが、先にFAX調剤しているもので、患者が原本を持ってきてから渡す場合、そのFAX内容と原本の内容が違うことがあります（原本にDrが手書きで薬をしれっと追加している場合も）。
そのため、原本を受け取ったら確認をすることをおすすめします！
まとめ｜ヒヤリハット事例を学んでミスを防ごう
本記事では
- みんなのヒヤリハット体験談
- ヒヤリハットの原因と対策
- 私のヒヤリハット事例集
を紹介してきました。
ヒヤリハットは年間14万件超もあり、あなただけが多いわけではありません。
個人の注意力で改善できる部分もありますが、環境要因も大きくかかわっているのがヒヤリハットです。
環境要因が原因の一つになっているなら、その環境が改善しない限り問題は常態化する可能性もあります。
「少しあては合っているかも」そう感じる方は『環境要因化の判断方法』や『環境要因だった時、今すぐやること』の記事も参考にしてみてください。
ヒヤリハットに気づけるということは、あなたが患者さんの安全に対して真剣に向き合えている証拠です。
自分を責め続けるのではなく、「気づけた自分」をまず認めてあげてください。
そのうえで、原因を一つずつ潰していけば、ヒヤリハットは必ず減っていきます。
「気づける力」を持つあなたなら、大丈夫です。
一緒に少しずつ改善していきましょう。
本サイトでは、
- 環境に左右されない
- 理想の働き方を実現する
「生き方上手な”賢い”薬剤師」になることを目指しています。
「将来このままでいいか不安だな、、」という方は、別の『生き方上手な”賢い”薬剤師の魅力』も合わせてご覧ください。